Heistraat 121, 9100 Sint-Niklaas
Tel + Fax 03 776 48 70

Online uw schade regelen wanneer het u uitkomt

Geen tijd om even langs te rijden voor het maken van een afspraak? Geen probleem want u kunt uw schade ook online aanmelden. Na de melding nemen wij contact met u op om een afspraak te maken.



Naam / Firma: * 
Adres: * 
Postcode: * 
Plaats: * 
Telefoonnummer: 
Gsm:
Merk / Type auto: * 
Nummerplaat: * 
Schadedatum:
Verzekeringsmaatschappij: * 
Polisnummer:
Omnium: * 
Vrijstelling: *
Indien ja, bedrag:
Btw plichtig: *


Verzekeringsmakelaar: * 
Adres: * 
Telefoonnumer: * 
E-mail adres:


Vervangwagen: *
Speciale wensen: